Wens aanvragen

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in! Heeft u een wens die binnen 24 uur vervuld moet worden? Neem dan ook telefonisch contact op: 06-13572883.

 

Voornaam van de contactpersoon.
Tussenvoegsel van de contactpersoon.
Achternaam van de contactpersoon.
Bijvoorbeeld broer, zus, partner, verzorgende etc.
E-mailadres van de contactpersoon.
Telefoonnummer contactpersoon in 10 cijfers zonder streepjes.
GSM nummer contactpersoon
Bijvoorbeeld de naam van het ziekenhuis
Straat + huisnummer van de verblijfplaats van de wensvrager
Postcode verblijfplaats van de wensvrager
Plaatsnaam van de verblijfplaats van de wensvrager
Is er voor de patiënt (wensvrager) een niet-reanimeerbeleid afgesproken (NTBR)? En is dit niet-reanimeerbeleid schriftelijk vastgelegd?
Is zuurstof in de ambulance noodzakelijk?
Alleen cijfers invullen.
Met het indienen van deze wensaanvraag verklaart de wensvrager of namens deze diens vertegenwoordiger, akkoord te gaan met de van toepassing zijnde Algemene Voorwaarden. De Algemene Voorwaarden kunnen op de website worden geraadpleegd. Op verzoek kunnen wij ook een exemplaar toezenden.